Căng thẳng vì nguồn quỹ BHYT

Căng thẳng vì nguồn quỹ BHYT

Hoàng Nhung

Người dân đang khám bệnh tại một cơ sở y tế TPHCM. Ảnh: H.N.

(TBKTSG Online) – Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, hiện nay một số địa phương đang khá căng về vấn đề chi tiêu, xuất toán bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi nguồn quỹ BHYT có nguy cơ vỡ, cơ quan BHXH Việt Nam ngày càng siết chặt chi… Đây là vấn đề được đặt ra tại Hội nghị giải quyết những vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT diễn ra sáng 16-10, tại TPHCM.

Luật chưa gắn liền với thực tiễn

Bác sĩ Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Quận 2 TPHCM, đề nghị trong quy định về giám định BHYT cần phải tách riêng chi phí vô cảm bao gồm gây tê, gây mê ra khỏi chi phí phẫu thuật, với lý do trong định mức chỉ có một loại duy nhất là gây mê, trong khi trong phẫu thuật bác sĩ có khi phối hợp 2 phương pháp gây mê và gây tê để đạt hiệu quả phẫu thuật tốt nhất. Bác sĩ Khanh đề nghị BHYT ghi: "Định mức gây tê phụ, định mức gây tê ngoài màng cứng,… để làm rõ khái niệm định mức phẫu thuật chỉ bao gồm chi phí trong cuộc mổ từ khi bệnh nhân được đưa vào phòng mổ đến khi kết thúc cuộc mổ không bao gồm chi phí hồi sức".

Về quy định định mức chi tiêu BHYT, bác sĩ Khanh đề xuất cơ quan bảo hiểm nên xem đó như là cơ sở để tham khảo chứ không phải là cơ sở để xuất toán. Thực tế một số giám định viên đề nghị xuất toán chi phí thuốc trong phòng hồi sức với lý do đã có định mức trong phẫu thuật…

Bác sĩ Khanh đề xuất, Bộ Y tế và Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần chuẩn hóa, thống nhất cho các cơ sở khám chữa bệnh về bảng công bố giá thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc và phần mềm quản lý BHYT; xây dựng mức trần thanh toán cho từng nhóm đối tượng tham gia BHYT; giao đầu thẻ BHYT theo cơ cấu đối tượng và định mức tương ứng; điều tiết tăng hoặc giảm thẻ BHYT phải căn cứ vào năng lực khám chữa bệnh của bệnh viện thích hợp với nhu cầu điều trị của bệnh nhân; BHYT cần hệ thống hóa tất cả các văn bản sau nhiều đợt sửa đổi bổ sung để bệnh viện làm việc rõ ràng hơn.

Đại diện Trung tâm Y tế huyện Đức Trọng – Lâm Đồng phản ánh, vừa qua, đoàn thanh tra BHXH đã không chấp nhận một số tiền rất lớn của trung tâm này (hơn 4,1 tỉ đồng); trong đó, nặng nhất là thủ thuật gây mê hồi sức (theo Thông tư 13/2012 của Bộ Y tế), căn cứ vào khoản 3 điều 6 của thông tư, đoàn thanh tra đã không chấp nhận chi trả thủ thuật gây mê hồi sức trong các ca phẫu thuật. Hiện nay ở các tỉnh Tây nguyên, các trung tâm y tế tuyến huyện rất thiếu bác sĩ gây mê. Do đó, Cơ quan BHXH huyện Đức Trọng đã xuất toán số tiền trên của trung tâm, gây ảnh hưởng rất lớn đến các bệnh viện tuyến huyện. Trong khi thực tế 13 trung tâm y tế tuyến huyện ở Lâm Đồng hiện nay đều không có bác sĩ gây mê hồi sức.

Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam cũng đề nghị trong thời gian tới ngành y tế và Cơ quan BHXH Việt Nam có tính thêm dịch vụ gây tê, gây tê vùng, gây tê tủy sống vào trong phẫu thuật. Bên cạnh đó, khái niệm về cấp cứu trong quy định của Bộ Y tế thì trường hợp nào là cấp cứu do bác sĩ quy định. Tuy nhiên, thực tế trong công việc giám định, vấn đề này vẫn còn tranh cãi giữa bác sĩ và giám định viên về “thế nào là cấp cứu?”. Vì vậy, ngành y tế cần có khái niệm về cấp cứu vừa mang tính chuyên môn, vừa có tính thực tế để phù hợp với thực trạng khám chữa bệnh trong BHYT hiện nay…

Cùng nhau cân đối sử dụng nguồn quỹ

Theo Bộ trưởng Nguyễn Thị Kim Tiến, hiện nay do tăng giá dịch vụ y tế có tính thêm tiền lương của nhân viên y tế, trong khi mệnh giá bảo hiểm y tế thấp, mức hưởng cao… nguồn quỹ có nguy cơ vỡ. Khi vỡ quỹ, Cơ quan BHXH Việt Nam sẽ lo đầu tiên vì là cơ quan giữ quỹ và bệnh viện cũng lo vì không có tiền để hoạt động.

Từ đó, Cơ quan BHXH Việt Nam cũng dần siết chi, kiểm soát nguồn quỹ chặt chẽ, các cơ sở y tế đặt vấn đề bảo hiểm gây khó cho bệnh viện, không giải quyết thanh toán kịp thời, từ chối và treo thanh toán, xuất toán… Hai bên căng thẳng nhau và cuối cùng sự thiệt thòi thuộc về phía người bệnh.

Theo bà Tiến, vấn đề đặt ra lúc này là hai bên phải nhìn rõ vào sự thật rằng nguồn quỹ đang hạn hẹp và tìm cách giải quyết những vấn đề bất cập hiện nay. Thầy thuốc hết lòng vì bệnh nhân, kê thuốc tốt nhưng trong điều kiện chi trả được, phải có khống chế. Các chính sách xã hội hóa y tế mở ra, vấn đề đặt máy móc liên doanh, liên kết ngày càng mở rộng, nhưng khi khám bệnh cho người dân, bác sĩ cần phải nâng cao y đức, xem xét cái gì nên làm.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc Cơ quan BHXH Việt Nam cho rằng, nguồn kinh phí sử dụng trong năm được tính theo quy định của Luật BHYT bằng 90% tổng số thu, biên độ cấp ứng kinh phí phụ thuộc vào số báo cáo của các tỉnh, phải theo nguồn chi phí thực tế và có những cơ chế để đảm bảo kinh phí để phục vụ người dân. Theo đó, năm 2017, tổng nguồn thu BHYT khoảng 69.000 tỉ đồng, Cơ quan BHXH Việt Nam giao dự toán cho BHXH các tỉnh, BHXH tỉnh kết hợp với Sở Y tế các địa phương để xây dựng kế hoạch sử dụng dự toán đó. Năm 2017 không thể nào cân đối được nguồn quỹ trong năm, nên Cơ quan BHXH Việt Nam đã dự tính đến nguồn kinh phí dự phòng những năm qua, đến ngày 5-10-2017, cơ quan này đã cấp toàn bộ kinh phí ứng quí 1-2017 cho các tỉnh. Đặc biệt, có 15 tỉnh đã chi vượt quá mức 120% đến 150% kinh phí được sử dụng trong năm theo nguồn thu cũng đã được cấp bổ sung.

Theo ông Sơn, công tác giám định luôn phức tạp và phải được kiểm soát. Trình độ và số lượng giám định viên BHYT có chuyên môn về y tế thiếu và yếu là có thật. Do đó, vấn đề đặt ra làm làm sao để tinh gọn bộ máy, tinh gọn nhân sự. Giải pháp của ngành BHXHVN là đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, đặc biệt là hệ thống thông tin giám định y tế. Hiện Cơ quan BHXH Việt Nam đang xây dựng đề án để thay đổi cơ bản công tác giám định và phấn đấu đến năm 2018, 100% các hồ sơ giám định sẽ được giám định qua hồ sơ điện tử.