Mất nền tảng công bằng xã hội

Mất nền tảng công bằng xã hội

Mai Lan

Việc thụ hưởng các dịch vụ y tế của người dân ở các vùng miên, giữa thành thị và nông thôn hiện nay vẫn còn sự chênh lệch rất lớn. Ảnh: Thanh Tao.

(TBKTSG) – LTS: Tiếp nối đề tài về những biến tướng trong xã hội hóa y tế dẫn tới “Mất quyền kiểm soát dịch vụ y tế” (đã đăng trên TBKTSG số ra ngày 3-11), tuần này tác giả đề cập đến câu hỏi làm thế nào để thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe người dân, trong bối cảnh chênh lệch giàu – nghèo, chênh lệch giữa các vùng miền đang gia tăng trong xã hội Việt Nam?

Việt Nam trong những năm qua đã cố gắng vực dậy nền y tế còn nhiều khó khăn bằng nhiều chủ trương đúng đắn. Tiếc rằng khi đi vào thực tiễn lại để xảy ra nhiều hiện trạng không như mong muốn: người nghèo ngày càng gặp khó khăn trong việc chăm sóc sức khỏe!

Tự chủ bệnh viện: ai được, ai mất?

Đến nay, khái niệm tự chủ trong ngành y tế cũng chưa được định nghĩa rõ ràng. Song quá trình tự chủ đang được thực hiện theo hướng dẫn chung của Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ.

Việc thực hiện tự chủ và xã hội hóa các cơ sở y tế đã mang lại một sinh khí mới cho các đơn vị này. Hàng loạt trang thiết bị y tế hiện đại đã được trang bị, đời sống cán bộ y tế được cải thiện, nhất là tại những bệnh viện lớn. Theo ước tính của Bộ Y tế, đến nay có gần 100% các cơ sở y tế từ tuyến huyện trở lên đã thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43. Nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện đã chiếm tỷ trọng rất cao ở hầu hết các nhóm bệnh viện: 96,8% ở bệnh viện tự chủ toàn phần; 72% ở bệnh viện tuyến trung ương; 81,7% ở bệnh viện tuyến tỉnh và 59,4% ở bệnh viện tuyến huyện.

Tuy nhiên, một khi các bệnh viện được giao tự chủ và vận hành theo cơ chế thị trường, dĩ nhiên cũng sẽ chịu những chi phối khắc nghiệt khác của mặt trái thị trường. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy, hầu hết các bệnh viện sau khi tự chủ đều có tốc độ tăng thu cao hơn so với trước khi tự chủ. Công suất giường bệnh đã tăng 25% tại các bệnh viện tự chủ toàn phần. Nguồn tăng thu phần lớn lại đến từ các dịch vụ xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh! Ngoài ra, tất cả các bệnh viện còn chủ động mở rộng các “dịch vụ theo yêu cầu” để tăng thu như: khu y tế kỹ thuật cao, giường bệnh theo yêu cầu, phẫu thuật theo yêu cầu, khám bệnh ngoài giờ… Mọi hoạt động tăng thu đã được tận dụng tối đa.

Trong khi bệnh viện công tiến hành thị trường hóa một phần hoạt động của mình, thì sự phân biệt giữa tài sản công với tài sản tư tại các cơ sở dịch vụ theo yêu cầu chưa được rõ ràng. Hình ảnh bệnh nhân ở khu khám chữa bệnh theo yêu cầu với đầy đủ tiện nghi, rộng rãi xen lẫn với cảnh bệnh nhân nằm chen chúc 2-3 người/giường trong cùng một bệnh viện công ở một số nơi đã tạo ra sự phản ứng trong xã hội liên quan đến tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Chưa kể, có rất nhiều bất hợp lý trong việc giao quyền tự chủ cho các đơn vị y tế dự phòng. Đây là những đơn vị hoạt động hướng tới phục vụ cộng đồng và phòng chống dịch bệnh là chủ yếu, nguồn thu từ dân không đáng kể. Do đó, chính sự tự chủ đã làm giảm hiệu quả của các hoạt động phòng bệnh trong cộng đồng. Điều này đang đi ngược lại xu thế chung của y tế thế giới với phương châm “Phòng bệnh là chính”.

Nguy cơ chạy theo lợi nhuận và thương mại hóa hệ thống y tế phải chăng đã hiển hiện. Khi quyết định đưa hoạt động thị trường vào vận hành trong các cơ sở y tế công, nhưng trong công tác quản trị lại thiếu các cơ chế và giải pháp giám sát, kiểm tra phù hợp với tình thế mới?

Hệ thống y tế: tạo nên sự “bao cấp ngược”!

Điều này xuất phát từ tình hình “tận thu” của các bệnh viện. Sức mạnh đã thuộc về các bệnh viện lớn với đầy đủ nhân tài vật lực, kéo người dân đổ xô lên tuyến trên chữa bệnh, kể cả những bệnh thông thường, nên hoạt động của hệ thống y tế tuyến cơ sở bị phá vỡ là điều dễ hiểu. TS.BS. Nguyễn Thi Hùng, Giám đốc bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TPHCM), phát biểu trên báo Sài Gòn Tiếp Thị đã đánh giá: Ở những bệnh viện lớn, số bệnh thông thường có thể chiếm đến 80%.

Điều này không chỉ gây khó khăn cho bệnh nhân nghèo phải đi xa chữa bệnh (bởi họ mất niềm tin ở tuyến cơ sở), mà còn là một sự lãng phí và “méo mó” trong hoạt động của hệ thống y tế Việt Nam. Theo thống kê của ngành y tế năm 2008, số giường bệnh ở trạm y tế chiếm 22% tổng số giường bệnh của cả ngành, so với 29% ở tuyến huyện, 41% ở tuyến tỉnh và 8% ở tuyến trung ương. Trên thực tế đa phần tuyến y tế từ cấp huyện đến tuyến xã (chiếm 51% giường bệnh) đã không sử dụng hết công suất, trong khi tuyến tỉnh và trung ương lại “siêu quá tải”!

Một nền y tế mạnh phải có tính hệ thống và tính mạng lưới. Theo GS. Dương Quang Trung, thực trạng hiện nay của y tế Việt Nam: tính mạng lưới đã bị phá vỡ, còn tính hệ thống (tổ chức sự liên kết các hoạt động chuyên ngành từ cơ sở lên tuyến trên) cũng dần bị triệt tiêu. Phải chăng do phải bơi trong cơ chế “tự chủ” ở tình trạng mất kiếm soát, nên các đơn vị y tế co cụm lại để tự “cứu mình”.

Mặt khác, hiện nay do các bệnh viện tuyến trên điều trị những ca phức tạp hơn, đòi hỏi trang thiết bị, trình độ khám, chữa bệnh cao hơn tuyến dưới, nên cơ chế phân bố ngân sách nhà nước cho tuyến trên luôn cao hơn tuyến dưới. Xét về mặt tài chính xem chừng là hợp lý. Song nếu xét ở khả năng tiếp cận y tế của người dân, lại diễn ra tình trạng “bao cấp ngược” ngay từ ngân sách nhà nước, tức người nghèo bao cấp cho người giàu. Bởi, tỷ lệ người nghèo sử dụng các dịch vụ y tế tuyến trên thấp hơn rất nhiều so với người giàu. Do vậy, sự phân bố tài chính này ngầm chứa một nghịch lý: ngân sách nhà nước đã phân bố, hỗ trợ nhiều hơn cho người giàu.

Bảo hiểm y tế – cơ hội vẫn không dành cho người nghèo

Hiện nay, bảo hiểm y tế (BHYT) Việt Nam mới có khoảng 62% dân số tham gia, còn khoảng 38% dân số đứng ngoài, đa phần thuộc thành phần lao động tự do và nghèo khó. Với phương thức chi trả phí theo dịch vụ, cộng với việc chưa bao phủ BHYT toàn dân là các yếu tố tạo ra nhiều hậu quả không mong muốn đối với cả hệ thống y tế, bệnh viện và người dân. Đó là nhận định của Bộ Y tế.

Tại một hội nghị tham vấn cho dự thảo nghị định về cơ chế tài chính cho bệnh viện công lập hồi giữa tháng 9 vừa qua, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng cùng với chủ trương “tăng viện phí”, là việc tiến tới BHYT toàn dân. Đây chính là cơ sở để tạo công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.  Về lý thuyết có vẻ đúng. Song trên thực tế, viện phí sẽ tăng ngay, còn BHYT toàn dân xem ra còn khá xa vời và cũng không hề đơn giản khi thực hiện. Trong một báo cáo của Bộ Y tế cũng đã trình bày một thực tiễn: “Kinh nghiệm thực tế tại Thái Lan, cũng như các nghiên cứu tổng quan kinh nghiệm các nước khác đều thấy chưa có nước nào đạt BHYT toàn dân thành công qua cơ chế BHYT tự nguyện. Thêm nữa, chiến lược đó tốn nhiều tiền vì phải rất nỗ lực thu hút người tham gia, thu phí BHYT, bắt tuân thủ đối với những người thu nhập trung bình thấp là người bình thường rất khỏe mạnh, không ý thức được nhu cầu mua BHYT”.

BHYT là một chương trình của Nhà nước nhằm mục tiêu “an sinh xã hội”, nhưng tiếc rằng với cơ chế quản trị và triển khai hoạt động hiện nay của ngành y tế, quỹ BHYT chưa thực sự là cái bệ đỡ cho người nghèo những lúc bệnh hoạn, khó khăn. Phần hưởng lớn từ quỹ BHYT vẫn thuộc về người khá giả.

Tại hội nghị sơ kết hai năm thực hiện Luật BHYT ngày 17-10 vừa qua, Ông Lê Bạch Hồng, Tổng giám đốc Quỹ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, đã nhận định: đang diễn ra tình trạng không công bằng trong khám chữa bệnh, người nghèo hưởng phần BHYT ít hơn người giàu. Ông Hồng chứng minh: cùng một số tiền đóng thẻ BHYT là 460.000đồng/năm, người dân vùng khó khăn khám chữa bệnh chủ yếu ở y tế cơ sở, chỉ chi vài trăm ngàn một lần, trong khi ở thành phố lớn, nhiều trường hợp chi đến vài trăm triệu một lần. Thống kê của bảo hiểm xã hội Hà Nội năm 2010, thành phố có tới 676 trường hợp chi BHYT từ 100-400 triệu/1 lần chữa bệnh. Cá biệt, có trường hợp chi tới 1 tỉ đồng.

*
*    *

Nếu điểm qua nhiều chủ trương, chính sách trong ngành y tế, chúng ta dễ tìm thấy sự đúng đắn và khá tiệm cận với quốc tế, song khi vận hành trong thực tế lại bị “biến dạng” nặng nề. Phải chăng Bộ Y tế đang vận hành nền y tế nước nhà theo một cơ chế thị trường “có điều tiết”, lại trong một hệ thống y tế cũ kỹ của thời bao cấp, nên đưa đến nhiều hiện trạng “không như mong muốn”? Với tình hình mới, việc tái cấu trúc lại hệ thống y tế Việt Nam như lời đề nghị của GS.  Dương Quang Trung, có lẽ là điều ngành y tế nên nghiên cứu.