(KTSG) – Nhân việc Cơ quan an ninh điều tra Bộ Công an vừa ra quyết định khởi tố vụ án hình sự về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản theo đơn tố giác, liên quan đến việc “một người mua 19 hợp đồng bảo hiểm” (xem box), tác giả bàn về việc trục lợi bảo hiểm hiện nay.
Theo một nghiên cứu, giai đoạn 2007-2013, có khoảng 52.860 vụ trục lợi bảo hiểm nhân thọ (có bằng chứng, các công ty bảo hiểm phát hiện và đã từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm với số tiền trên 530 tỉ đồng).
Năm 2016 và 2017, số hồ sơ bảo hiểm nhân thọ có dấu hiệu trục lợi nhưng không đủ bằng chứng, nên các công ty bảo hiểm phải chi trả quyền lợi bảo hiểm chiếm 0,8-4,6%. Năm 2020, với mảng nhân thọ, các công ty bảo hiểm đã chi trả xấp xỉ 28.000 tỉ đồng quyền lợi bảo hiểm nhưng không biết bao nhiêu trong số này là trục lợi (1).
Muôn mặt trục lợi
Trục lợi bảo hiểm hiện nay thường rơi vào các dạng phổ biến sau: Thứ nhất, bên mua bảo hiểm cố tình làm thay đổi bản chất sự kiện bảo hiểm hoặc tạo ra sự kiện bảo hiểm giả (thông tin thật, sự kiện giả). Thứ hai, bên mua bảo hiểm cung cấp thông tin sai lệch về đối tượng bảo hiểm để hưởng quyền lợi (thông tin giả, sự kiện thực).
Ngoài ra, có một dạng trục lợi khác là dựa trên lòng tin và quan hệ cá nhân của các bên tham gia. Bên mua bảo hiểm tìm đến các đối tác bảo hiểm mà họ quen biết để hướng đến các giao dịch ngầm, “giao dịch liên kết”, thông đồng nhằm xử lý việc giám định, bồi thường, thông tin bảo hiểm liên quan trong quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm.
Nguyên nhân của hành vi gian lận bảo hiểm chủ yếu rơi vào vấn đề nhận thức, tâm lý, thói quen, ở mức độ tinh vi thì có sự cấu kết giữa các bên, do thiếu thông tin hệ thống giao dịch toàn thị trường để đối chiếu, giám sát hoặc lợi dụng những quy định đặc thù ngành, sơ hở trong hợp đồng bảo hiểm để trục lợi.
Hiện nay, người mua bảo hiểm gần như chủ động trong các khâu từ khai báo, cung cấp thông tin bảo hiểm đến “làm chủ” đối tượng bảo hiểm. Đây là cơ hội để bên mua bảo hiểm có thể khai thác một số khía cạnh thương mại và kỹ thuật của quan hệ bảo hiểm.
(i) Lợi dụng phạm vi hoạt động điều tra, giám định, bồi thường bảo hiểm. Điều tra bảo hiểm nói chung, điều tra các vụ việc bảo hiểm phức tạp nói riêng cơ bản vẫn là nghiệp vụ giám định và bồi thường. Tuy nhiên, thực tế là nhân viên công ty bảo hiểm thường phải dùng nghiệp vụ bảo hiểm được đào tạo để “xem xét” nhiều vấn đề hỗn hợp trong một vụ việc bảo hiểm, từ yếu tố lỗi, hành vi pháp lý, giám định bảo hiểm, bồi thường, thậm chí là đánh giá những dấu hiệu phạm pháp hình sự trong vụ việc bảo hiểm để đưa ra các kiến nghị với cơ quan chức năng. Việc ôm đồm này sẽ gây ra sự chồng chéo, khó khăn về mặt nghiệp vụ, dẫn đến thiếu hiệu quả…
Ngoài ra, chất lượng giám định, bồi thường ít nhiều phụ thuộc cơ chế phản ứng nhanh, phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức liên quan như công an, giám định…, song vấn đề phối hợp thường được thực hiện dựa trên chức năng ngành dọc, chuyên môn độc lập, khác nhau, liên kết lỏng lẻo, ít chịu sự ràng buộc. Đây cũng là một trong những nguyên nhân làm giảm hiệu quả của công tác điều tra, giám định bảo hiểm, nó tác động đến kết quả công việc, đôi khi việc điều tra, giám định khó đánh giá đúng bản chất hành vi vi phạm hay gian lận.
(ii) Trong nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, việc tính phí bảo hiểm thường dựa trên nguyên tắc chi trả khoán, vì tính mạng, sức khỏe con người là không thể lượng giá trị như tài sản thông thường. Mức khoán này tùy thuộc vào thỏa thuận định ước số tiền bồi thường giữa các bên của từng vụ việc bảo hiểm(2). Nó khác trả tiền bảo hiểm của các nghiệp vụ khác là dựa trên giá trị định giá của đối tượng bảo hiểm(3). Đó cũng là lý do nghiệp vụ “bảo hiểm trùng” không áp dụng cho bảo hiểm con người(4). Tức là cùng một đối tượng bảo hiểm, một người có quyền mua nhiều hợp đồng bảo hiểm tại nhiều công ty bảo hiểm khác nhau và các hợp đồng này là độc lập về giá trị bồi thường.
Vì việc định mức, giá trị bồi thường được “khoán” trên hợp đồng, nên giao dịch theo nguyên tắc khoán được ví như mảnh đất màu mỡ cho các hành vi trục lợi, thường thấy ở các “phi vụ” nâng khống chi phí khám chữa bệnh cùng với giá trị bồi thường trên hợp đồng.
(iii) Ngoài ra, đối tượng có ý đồ trục lợi bảo hiểm có thể khai thác một số quy định kỹ thuật, tài chính như bảo hiểm trên giá trị, bảo hiểm trùng hoặc thế quyền. Những trường hợp này thường có sự tiếp tay bên trong và bên ngoài. Chẳng hạn, gian lận có thể do định giá làm sai lệch giá trị tài sản thực tế để được bồi thường “trên giá trị”.
Bảo hiểm tài sản trên giá trị về nguyên tắc là không được phép nhưng hiện nay các quy định của pháp luật chưa có sự thống nhất. Ví dụ, theo khoản 1, điều 42, Luật Kinh doanh bảo hiểm, thì “Doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua bảo hiểm không được giao kết hợp đồng bảo hiểm tài sản trên giá trị”. Tuy nhiên, khoản 2, điều 42 lại quy định theo hướng xử lý hậu quả đối với những vụ việc đã “lỡ” giao dịch: “Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm tài sản trên giá trị được giao kết do lỗi vô ý của bên mua bảo hiểm…”.
Trong bảo hiểm con người, pháp luật không áp dụng nguyên tắc “thế quyền” yêu cầu bồi thường. Do vậy bên mua và bên thứ ba có thể thông đồng tạo sự kiện bảo hiểm hoặc tạo ra hành vi “khách quan” gây thiệt hại cho bên mua bảo hiểm mà nhà bảo hiểm không thể đòi (lại) bên thứ ba bồi thường vì hành vi gây thiệt hại trong trường hợp này(5).
Một quy định khác là bên được bảo hiểm có quyền mua bảo hiểm tại nhiều công ty bảo hiểm trên cùng đối tượng và sự kiện bảo hiểm (bảo hiểm trùng)(6). Song, các giao dịch vào cùng một thời điểm lại không có hệ thống dữ liệu chung để đối chiếu, tra soát đối tượng bảo hiểm và lịch sử giao dịch, vì vậy thông tin bảo hiểm do bên mua bảo hiểm cung cấp sẽ trở nên khó kiểm soát, không khách quan nếu họ cố tình khai báo gian dối.
Để phòng ngừa tâm lý trục lợi
Như đã nói, đa số vụ việc trục lợi bảo hiểm tại Việt Nam xoay quanh hành vi làm sai lệch thông tin, sự kiện, đối tượng bảo hiểm(7). Hành vi của người tham gia bảo hiểm, nhất là hành vi tiêu cực, thường xuất phát, bị chi phối bởi yếu tố nhận thức và tâm lý.
Trên thực tế, gần như không có giải pháp hữu hiệu đối với vấn đề tâm lý trục lợi (lòng tham và ý thức kém), nên giải pháp cơ bản vẫn là phòng ngừa trên cơ sở tạo ra các nhân tố minh bạch và cảnh báo cho thị trường.
Hiện nay các công ty bảo hiểm luôn ở thế đơn độc trong cuộc chiến chống gian lận bảo hiểm.
Pháp luật đã có hệ thống xử phạt nhưng chưa có biện pháp, cơ chế có tính đồng bộ, hệ thống để thực hiện chức năng phát hiện, giám sát (đưa vào diện cảnh báo, giám sát), xử lý hành vi gian lận bảo hiểm.
Việc đánh giá, theo dõi đặc điểm, hành vi trục lợi của đối tượng có thể được phân tích trực tiếp thông qua hệ thống dữ liệu bảo hiểm. Rất tiếc hiện nay hệ thống này vẫn chưa được vận hành.
Hệ thống dữ liệu bảo hiểm được xây dựng cần thiết đáp ứng các tiêu chí:
(i) Là hệ thống mở, người dân và cộng đồng doanh nghiệp được quyền truy cập miễn phí hoặc có trả phí tùy vào mục đích sử dụng cá nhân hay thương mại (giống như hệ thống thông tin giao dịch bảo đảm của Bộ Tư pháp…).
(ii) Hệ thống hướng đến sự minh bạch thông tin của toàn thị trường, bao gồm các thông tin về kỹ thuật, nghiệp vụ, an toàn, pháp lý, thương mại, lịch sử đối tượng, lịch sử rủi ro, bồi thường trong quá khứ, hiện tại sẽ được tích hợp thống nhất.
Mục đích của hệ thống nhằm tạo điều kiện cho các chủ thể tham gia có thể tiếp cận, tra cứu để nhận biết, xem xét, sàng lọc thông tin, qua đó giúp họ chủ động hơn trong giao dịch, cơ quan nhà nước thẩm quyền có dữ liệu thực tế để xây dựng, hoạch định chính sách quản lý.
Về vụ “Một khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm”
Sau khi nhận tin báo, tố giác ông K (Hải Phòng) “Có dấu hiệu gian dối trong kê khai mua bảo hiểm nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm”, do Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam và chín doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ gửi, Cơ quan An ninh điều tra Bộ Công an đã tiến hành điều tra, xác minh.
Theo nguồn tin riêng của Tuổi Trẻ Online, ngày 11-10 Cơ quan An ninh điều tra Bộ Công an đã ra quyết định khởi tố vụ án hình sự về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, theo quy định tại điều 174 Bộ luật Hình sự.
Bên tố giác cho biết đã cung cấp thông tin và bằng chứng cho thấy ông K đã biết trước mình bị ung thư tuyến giáp, bằng cách giả mạo thông tin nhân thân để khám tại bệnh viện và nhận được kết quả chẩn đoán là bị ung thư tuyến giáp.
Theo đó, chỉ trong một thời gian ngắn sau khi biết mình bị bệnh, từ cuối tháng 9-2019 đến đầu tháng 11-2019, ông K đã có 25 yêu cầu bảo hiểm tại 15 công ty bảo hiểm và đã mua được 19 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe, bằng cách che giấu thông tin mình đã bị bệnh, che giấu hoặc cung cấp thông tin không chính xác việc mình đã có nhiều yêu cầu mua bảo hiểm và đã mua được hợp đồng bảo hiểm tại các doanh nghiệp bảo hiểm khác.
Sau khi hết thời gian chờ theo quy định của hợp đồng bảo hiểm, ông K đã hợp pháp hóa hồ sơ bệnh án bằng cách đi khám và điều trị tại Bệnh viện K Hà Nội và nộp hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm.
Cho đến thời điểm phát hiện vụ việc, ông K đã được 5 công ty bảo hiểm chi trả số tiền ban đầu khoảng 4 tỉ đồng.
Nguồn: https://tuoitre.vn/khoi-to-hinh-su-vu-1-khach-hang-mua-19-hop-dong-bao-hiem-20211013161150105.htm
——————
(*) Công ty luật Contracts-vn
(1) https://tuoitre.vn/truc-loi-bao-hiem-ngay-cang-tinh-vi-co-to-chuc-20211020074111262.htm
(2) Trên cùng một giá trị tỷ lệ thương tật nhưng số tiền bảo hiểm có thể khác nhau tùy vào thỏa thuận mức phí.
(3) Điều 46, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2019 (thuộc nghiệp vụ bảo hiểm tài sản)
(4) Mục 3, chương 2, điều 44, “hợp đồng bảo hiểm tài sản”, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2019
(5) Điều 37, Luật Kinh doanh bảo hiểm
(6) Trong bảo hiểm tài sản…
(7) Xem cấu trúc của điều 213 Bộ luật Hình sự 2015 (nhóm loại hành vi trục lợi)
